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La lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)

18-02-2013, 12.53  -  Leggi gli articoli correlati

Legamento crociato anterioreIl gravissimo infortunio occorso recentemente a Diego Milito mi ha spinto a scrivere questo breve articolo per fornire ai moltissimi lettori di questo sito informazioni utili riguardo questo legamento, nonché a rispondere a domande quali la tipologia di trattamento, le modalità ed i tempi di recupero.

Cos’è il legamento crociato anteriore ed a cosa serve?

Il Legamento Crociato Anteriore, e’ uno dei piu’ importanti legamenti stabilizzatori del ginocchio,  impedisce infatti, la traslazione anteriore della tibia sul femore.  Il meccanismo traumatico piu’ frequente, e’ il movimento involontario di valgo-rotazione-esterna mentre il piede e’ fisso al suolo. L’entita’ ed il tipo di lesione, sono correlati all’intensita’ del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA e’spesso associata ad  una o piu’ lesioni periferiche (legamento collaterale mediale o laterale, menisco mediale o laterale). Come si è visto di recente, tali lesioni avvengano anche in atleti professionisti di grande livello con grosse masse muscolari ed adeguata preparazione fisico-atletica.

 

Quali sono i sintomi della lesione?

Quando la lesione del LCA e’ isolata (senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti periferici),  il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si è rotto o che è andato fuori posto, accompagnato da un piccolo rumore di  “crack”. Il dolore puo’ essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilita’ e di impaccio motorio con limitazione articolare; a volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all’interno del suo ginocchio è cambiato, ed è costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l’articolazione puo’ gonfiarsi in maniera piu’ o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all’interno del legamento, il dolore può essere assente quando non è associata una lesione periferica, ma ben presto (circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti ed instabilita’ articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.

Come si fa diagnosi?

Si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalita’ dell’infortunio, e da un accurato esame obiettivo dello specialista. A volte è necessario effettuare un’artrocentesi (aspirazione del versamento) che mettera’ in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre è facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entita’ del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell’integrità o meno del legamento. L’esame radiografico è  importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l’esame di scelta rimane la RMN con la quale è  possibile valutare l’entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.

Quali sono le terapie?

La terapia per un ginocchio cui è stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze funzionali. Per coloro che desiderano ritornare ad un tipo di attività atletica che comporta movimenti di torsione o per i pazienti nei quali attività banali portano ad una instabilità del ginocchio (i cosiddetti “cedimenti “ articolari), è indicata una ricostruzione chirurgica del legamento. Oltre il livello di attività ginnico-sportiva, è importante valutare l’età del paziente, difatti, programmi chirurgici dopo i 50 anni, vanno valutati con estrema attenzione. La riabilitazione e l’utilizzo di tutori articolati, alternativi all’intervento chirurgico, stanno perdendo consenso per la crescente preoccupazione che anche occasionali episodi di instabilità, possono causare un danno significativo alla cartilagine articolare ed ai menischi. In fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con antiinfiammatori, antiedemigeni, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico, se non vi sono alla RMN consensuali segni di edema della spongiosa ossea del femore e/o della tibia,  è consentito a circa 7 giorni dal trauma. Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero post-operatorio sarà impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, ogni chirurgo valuterà secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa tecnica chirurgica. La riparazione del LCA comporta il posizionamento in artroscopia di un innesto che va a sostituire il preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco può essere riparato contemporaneamente. Gli interventi più eseguiti sono quelli che prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente) con tendine rotuleo (BPTB) o con semitendinoso e gracile quadruplicato, alternativi invece sono,  per lo scrivente, gli interventi con allograft (si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo) o con legamenti artificiali sintetici (soggetti a molte complicanze postoperatorie a medio e lungo termine).

 

Quanto dura la riabilitazione  e quali sonoi tempi di recupero?

 

La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del legamento crociato anteriore è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista clinico e funzionale. Viene pertanto condotta seguendo protocolli molto precisi e definiti, che variano in funzione della tecnica chirurgica utilizzata, del tipo di trapianto e della sua fissazione. Lo scopo essenziale è comunque quello di iniziare la riabilitazione nell’immediato post-operatorio. Il paziente può flettere ed estendere il ginocchio immediatamente dopo l’intervento. L’estensione totale deve essere cercata e recuperata da subito. In generale, si ottiene un completa flessione fino ai circa 140° normali a tre mesi dall’intervento. Per quanto riguarda il potenziamento muscolare, bisogna impedire che i muscoli si disabituino alla mobilità, perdendo in efficacia nella loro capacità di rispondere agli stimoli nervosi. A tale scopo è possibile utilizzare la elettrostimolazione in associazione con una serie di opportuni esercizi muscolari. Naturalmente, accanto ad un adatto programma di potenziamento muscolare, è molto importante lo stretching. Una procedura fondamentale nell’ambito delle tecniche riabilitative è la riabilitazione “propriocettiva”. Si prescrive l’utilizzo di un tutore nell’immediato post-operatorio, soprattutto per proteggere il trapianto impedendo l’iperestensione. Riguardo alle ginocchiere, la loro importanza è soprattutto di ordine psicologico, al fine di rassicurare il malato, mentre non sembrano indispensabili alla effettiva protezione del neolegamento. In definitiva, le ginocchiere sembrano capaci di potenziare la sensibilità propriocettiva, senza impedire la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Si prescrive la ripresa del carico deambulatorio completo dopo 30 giorni dall’intervento, consentendo fino a tale termine la deambulazione con ausilio di due stampelle con carico parziale e progressivo. A 2 mesi inizio della corsa, nuoto, bicicletta. A 5-6 mesi si iniziano gli allenamenti più intensi per la ripresa agonistica dello sport praticato, che non potrà avvenire prima di tale tempo.

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